Cosa cambia nell'apparato visivo durante la gravidanza? Il coinvolgimento dell'oftalmologo nella gestione della paziente gravida con problemi oculari si è per lungo tempo fondato sulla convinzione che la miopia potesse peggiorare durante la gestazione e che in questi soggetti il rischio di un distacco retinico fosse particolarmente significativo. In realtà entrambe le motivazioni risultano, alla luce delle attuali conoscenze, infondate se non terroristiche mentre ancora poco si sa sulle modificazioni fisiologiche e patologiche che subisce l'apparato visivo in gravidanza e quanto utile sia il monitoraggio oftalmologico in alcune situazioni.

Ecco i mutamenti che possono essere considerati fisiologici e le condizioni cliniche che è opportuno seguire con maggiore attenzione.

VARIAZIONI FISIOLOGICHE

Durante la gravidanza è possibile osservare modificazioni della cornea, della pressione intraoculare e della funzione visiva.

Pressione oculare

La gravidanza, salvo rare eccezioni, comporta una riduzione dei valori relativi al tono oculare che si protrae dopo il parto per diversi mesi. Il fenomeno non sembra correlato ai valori della pressione sistemica quanto piuttosto al migliorato deflusso dell'umore acqueo attraverso le strutture filtranti. Questa condizione è probabilmente secondaria al nuovo equilibrio ormonale (aumento dell'elasticità delle strutture connettivali indotta dal progesterone) ed all'acidosi che accompagna la gravidanza, mentre non sembra esistano variazioni della rigidità sclerale in grado di sostenere l'ipotono. E' pertanto, salvo rare eccezioni, facile che un glaucoma preesistente possa migliorare
durante la gravidanza.[1]

Cornea

Durante la gestazione in numerose donne si è osservata una riduzione transitoria della sensibilità corneale ed un lieve edema stromale, responsabile di un aumento di spessore della cornea.
Questi due fattori, associati alla alterata composizione del film lacrimale rendono più difficile l'uso delle lenti a contatto. Inoltre il diverso spessore corneale è in grado di modificare l'indice refrattivo della cornea inducendo un modesto aumento della miopia. Il dato tende a normalizzarsi entro alcune settimane suggerendo di attendere un paio di mesi dal parto prima di procedere alla prescrizione di una nuova lente correttiva.[2]
Depositi di melanina sull'endotelio corneale, dovuti a migrazione di pigmento dall'iride e dal corpo ciliare, piuttosto comuni nel glaucoma pigmentario, sono a volte evidenti in gravidanza. Le particelle di pigmento tendono ad aggregarsi in un'area a maggior asse verticale situata nella zona prepupillare(fuso di Krukenberg). In gravidanza questo fuso non è accompagnato da altri segni di dispersione di pigmento a livello angolare e non sembra neppure correlato a variazioni pressorie. La liberazione di pigmento è probabilmente sostenuta da fattori ormonali non completamente chiariti.

Accomodazione

Sia durante la gravidanza che durante l'allattamento è stata osservata una più lenta velocità di contrazione e decontrazione del muscolo ciliare per cui spesso la messa a fuoco delle immagini da vicino e da lontano(accomodazione), risulta alterata.[3]

VARIAZIONI PATOLOGICHE

Corioretinite sierosa centrale (CRSC)

E' un'affezione caratterizzata dalla comparsa di edema circoscritto alla regione maculare causato dalla essudazione dei capillari della coroide. In gravidanza sono descritti numerosi casi di CRSC. Soggettivamente sono riferiti annebbiamenti visivi fugaci, metamorfopsie, micropsie o riduzione della acuita' visiva. L'edema è solitamente transitorio e tende a risolversi spontaneamente nel giro di qualche mese residuando talvolta un leggero deficit visivo o una distrofia pigmentaria della regione maculare. L'eziologia della CRSC è oscura ma probabilmente il nuovo assetto ormonale e le alterazioni ematologiche che normalmente compaiono in gravidanza quali l'aumento dell'ematocrito, la variazione della permeabilità di membrana, la diminuzione della pressione osmotica e l'ipercoagulabilita' plasmatica sono in grado di favorirne l'insorgenza.

Melanoma uveale

Numerosi studi hanno dimostrato che lo sviluppo di un melanoma cutaneo può essere favorito da diverse rivoluzioni ormonali, inclusa la gravidanza. Anche il melanoma di origine uveale presenta un comportamento analogo e non sembra che l'interruzione della gravidanza possa migliorare l'evoluzione di tale neoplasia.
L'attivazione del melanoma è secondaria al maggior tasso di ormone melanocito-stimolante ed all'aumentata produzione di estrogeni dovuta alla condizione gravidica; è infatti recente la segnalazione di recettori per gli estrogeni evidenziata in 5 melanomi uveali di cui uno proveniente da una donna incinta.[4]
A tutt'oggi non esiste alcun caso riportato di metastasi fetali in corso di melanoma uveale.

Coinvolgimento oculare nelle gestosi

Sono frequentemente riportati disturbi soggettivi aspecifici della funzione visiva quali scotomi, diplopia, annebbiamenti visivi. A volte i fosfeni (lampi luminosi) si presentano come prodromi di episodi convulsivi da eclampsia.
I vasi della congiuntiva nell'ipertensione cronica possono presentare alterazioni di decorso e di calibro: normalmente si nota un restringimento del diametro arteriolare che comporta una modesta ischemia congiuntivale mentre il rallentato flusso ematico è responsabile dell'aspetto ''granulare'' esibito da tali vasi. Nelle gestosi queste alterazioni sono piú accentuate e vi è una maggiore tendenza a sviluppare emorragie sottocongiuntivali.
Le piú comuni alterazioni osservate in corso di gestosi sono rappresentate da quadri oftalmoscopici molto simili alla retinopatia ipertensiva. Nel 40-100% dei soggetti con preeclampsia le arteriole retiniche appaiono ristrette, con calibro irregolare, a volte moniliformi per restringimento arteriolare localizzato. Le vene sono tortuose e lievemente congeste. Le manifestazioni sono solitamente reversibili con la gravidanza. In casi piú conclamati è possibile notare la comparsa di edema, emorragie, essudati retinici e papilledema. Le emorragie provengono dai capillari e dai vasi venosi e tendono a rimanere negli strati superficiali della retina, gli essudati cotonosi si palesano come chiazze biancastre superficiali di diversa grandezza, aspetto sfumato e sono espressione di microinfarti focali nello strato delle fibre nervose. E' molto importante sorvegliare oftalmoscopicamente queste pazienti poichè esiste una relazione tra grado di retinopatia, severitá della preeclampsia e incidenza di morte fetale, tanto che diversi autori raccomandano di anticipare il parto in presenza di un aspetto angiospastico ingravescente. Sembra infatti che le alterazioni retiniche riflettano lo stato di insufficienza placentare su base vascolare.
Imponenti alterazioni vascolari sono state documentate non solo a livello retinico ma anche a livello coroideale[5] tanto che nel 10% dei soggetti affetti da eclampsia e nel 1-2% di quelli affetti da preeclampsia di tipo severo è possibile osservare un distacco di retina essudativo bilaterale. Nella maggior parte delle pazienti la funzione visiva, inizialmente compromessa, ritorna normale dopo qualche settimana dal parto. Questa complicanza non è significativamente correlata alla sofferenza fetale indotta dalla gestosi.
Le alterazioni vascolari tipiche della eclampsia o di una severa preeclampsia, specie nell'ultimo periodo di gestazione o subito dopo il parto, possono favorire la comparsa di edema cerebrale.Se è coinvolto il lobo occipitale si avrà una cecità a carattere transitorio che puó perdurare anche per qualche settimana dopo il parto ed è comunque seguita da un buon recupero funzionale.
Altre cause di grave calo visivo, durante o immediatamente dopo la gravidanza, possono essere sostenute dalle seguenti complicanze oculari: occlusione dell'arteria centrale della retina, trombosi della vena centrale della retina,[Fig.4] trombosi venosa di branca, trombosi venosa intracranica, neurite ottica, neuropatia ottico ischemica, ischemia retinica secondaria ad importanti ed estese emorragie retiniche, emorragie vitreali.

Pseudotumor cerebri(PTC)

Lo PTC è una condizione clinica caratterizzata da aumento della pressione liquorale in grado di produrre papilledema, disturbi visivi, paralisi del sesto nervo cranico, cefalea importante senza segni di localizzazione neurologica. Il sesso femminile in genere e le donne sono particolarmente predisposte. Recenti studi hanno dimostrato che, al contrario di quanto si era sempre creduto, l'incidenza di PTC durante la gravidanza non aumenta e, sebbene ne siano stati descritti casi ricorrenti, non sembra che le gravidanze successive ne aumentino il rischio di comparsa.
Lo PTC è considerato secondario sia alla transitoria riduzione dei livelli di corticosteroidi quanto alla maggior produzione di estrogeni.
Pazienti affette da ipertensione intracranica benigna hanno lo stesso rischio di aborto spontaneo della popolazione generale e cosi pure non è diverso l'eventuale danno visivo.
Anche se sono noti casi di spontanea guarigione durante la gravidanza, le pazienti affette dovranno essere sottoposte a stretti controlli oculistici comprendenti l'analisi del campo visivo e dell'acuità visiva.
L'attuale disponibilità di presidi terapeutici utilizzabili anche durante questo periodo della vita non giustifica piú l'interruzione della gestazione che comunque è seguita dal miglioramento dei segni e dei sintomi.
Ricordiamo inoltre che non possono essere usati gli inibitori della carbonico-anidrasi.

Coagulazione intravasale disseminata (CID)

E' una sindrome trombotico-emorragica nella quale si realizza primariamente un'esaltazione del processo coagulativo per attivazione trombinica dovuta ad estese ostruzioni capillari e successiva attivazione dei meccanismi fibrinolitici. La sindrome emorragica deriva sia dalla carenza dei vari fattori della coagulazione che dalla presenza dei prodotti di scissione della fibrina e del fibrinogeno. Compare in numerose condizioni sistemiche ed in alcune complicanze ostetriche quali l'abrupto placentare, la ritenzione di feto morto, l'eclampsia severa. Il distretto oculare maggiormente coinvolto è quello coroideale dove l'occlusione trombotica interessa la coriocapillare della regione peripapillare e perimaculare producendo un sollevamento retinico di tipo sieroso ed un significativo calo visivo.
Se la paziente sopravvive al disordine sistemico la capacità visiva ritorna normale anche se in qualche caso circoscritti rimaneggiamenti pigmentari dell'area maculare possono produrre modesti deficit visivi permanenti.

INFLUENZA DELLA GRAVIDANZA SU PATOLOGIE PREESISTENTI

Retinopatia Diabetica

Numerosi studi dimostrano che il rischio di insorgenza o di aggravamento di una retinopatia diabetica è direttamente proporzionale alla durata della malattia mentre non sembra che il numero di gravidanze precedenti possa influenzare in tal senso l'obiettività retinica. Per questo motivo è necessario che tutte le donne diabetiche siano sottoposte ad esame oftalmoscopico sin dal primo trimestre.
Occorre precisare che mentre il diabete gestazionale non consente mai lo sviluppo di una retinopatia, gli effetti prodotti dalla gravidanza sul microcircolo retinico sono correlabili al grado di retinopatia eventualmente presente all'inizio della gestazione.
In particolare si è notato che la gravidanza in soggetti inizialmente senza segni di retinopatia diabetica produce solo in una piccola percentuale di casi modesti segni di sofferenza del microcircolo quali microaneurismi ed emorragie puntiformi (7%), retinopatia tipo background (5%). Solo nel 0.2% dei casi è stata notata la comparsa di una retinopatia diabetica proliferante tale da richiedere il trattamento fotocoagulativo.[7]

1) Background retinopathy
Durante la gravidanza è facile osservare in soggetti precedentemente affetti da retinopatia diabetica di questo tipo modeste alterazioni retiniche a carattere transitorio quali aumento del numero dei microaneurismi ed accentuazione dell'edema maculare cistoide. Tale condizione è comunque transitoria e giá a sei mesi dal parto non è piú evidenziabile. Sicuramente il buon controllo del tasso glicemico è in grado di influenzare favorevolmente la regressione delle alterazioni microcircolatorie.

2) Retinopatia proliferante
La gravidanza nel 46% dei casi conduce ad un aggravamento della retinopatia diabetica proliferante presente prima della gestazione.
Sicuramente il trattamento fotocoagulativo eseguito in precedenza è in grado di limitarne l'evoluzione: infatti solo nel 26% dei casi si assiste ad una recrudescenza della retinopatia mentre il 58% dei soggetti non sottoposti a laser terapia mostra chiari segni di peggioramento. Non esistono controindicazioni alla laser terapia durante la gravidanza ,né la gravidanza rappresenta una controindicazione per questo tipo di trattamento. Tuttavia per evitare la possibilità che durante il secondo stadio del parto si possano sviluppare imponenti emorragie vitreali è consigliabile la programmazione di un parto cesareo.
Per le pazienti affette da retinopatia proliferante sono obbligatori controlli oftalmoscopici mensili.

Miopia elevata

Un recente studio su 50 donne gravide affette da miopia superiore a 4.50 diottrie non ha segnalato incremento o aggravamento delle lesioni regmatogene periferiche dopo il parto e, quindi, la inopportunità di un taglio cesareo profilattico in queste pazienti.[8] Non esistono neppure evidenze scientifiche che la maculopatia miopica consegua o si aggravi in conseguenza dello sforzo espulsivo,
Assolutamente privo di fondamento, perché non supportato da alcuna osservazione scientifica, il divieto di allattamento al seno da parte delle miopi elevate.
Sottolineiamo in questa sede che la comparsa di distacco retinico e di emorragie maculari è un evento più frequente nel miope elevato ma che in nessun caso gravidanza e allattamento rappresentano "per sé" un evento scatenante

Anomalie della Motilità Oculare

Strabismi

In letteratura non esistono casistiche che segnalino significativi peggioramento di patologie della motilità oculare o strabismi preesistenti. mentre sono riportati casi isolati di diplopia dopo il parto.[9]

Bibliografia
1.IMRE J., Pregnancy and the eye, their endocrinological relations.XV Concilium Ophthalmol. Egypt.1937;III:213-226.
2.MILLODOT M., The influence of pregnancy on the sensitivity of the cornea. Br. J. Ophthalmol. 1977;61:646-649.
3.DUKE ELDER S., System of Ophthalmology, St.Louis CV Mosby 1971;vol XII:703:
4.SEDDON J.M.,MC LAUGHLIN D.T.,ALBERT D.M.,et al.,Uveal melanomas presenting during pregnancy and the investigation of oestrogen receptors in melanomas. Br.J.Ophthalmol. 1982;66:695-704.
5.BRANCATO R.,MENCHINI U.,BANDELLO F., Proliferative retinopathy and toxemia of pregnancy. Ann.Ophthalmol.1987;19:182-183.
6.CHANG M.,HERBERT W.N.P., Retinal arteriolar occlusions following amniotic fluid embolism. Ophthalmology 1984;91:1634-1637.
7.CASSAR J.,KOHNE E.M.,HAMILTON A.M.,et al., Diabetic retinopathy and pregnancy. Diabetologia 1978;15:105-111.
8.NERI A.,GRAUSBORD R.,KREMER I., et al., The management of labour in high myopic patients. Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. 1985;19:277-279.
9.NUCCI P.,CONTI E., BIANCHI S., PIERRO L., BRANCATO R. :Diplopia after labour. Case report. Br. J. Obstet. & Gynaecol. 98:227-228, 1991

Letture consigliate
SUNNESS J.S., The pregnant woman's eye. Surv.Ophthalmol. 1988;32:219-238.
ALFARANO R, NUCCI P : Occhio e gravidanza . Federazione Medica 1: 25-28, 1993

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