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Ittero neonatale: quando è fisiologico, quando è patologico

Cos’è l’ittero neonatale

Con il termine ittero neonatale si descrive una situazione clinica in cui la pelle e le sclere (parte bianca) degli occhi dei neonati assumono un colorito giallognolo.

L’ittero neonatale è molto comune e si presenta in circa il 60% dei nati a termine e nell’80 % dei prematuri.

Cause dell’ittero neonatale

L’ittero è causato da elevati livelli nel sangue di una sostanza chiamata bilirubina.

La bilirubina è un pigmento giallo che si produce nel nostro corpo quando i globuli rossi, alla fine del loro ciclo vitale, vengono distrutti dalla milza e l’emoglobina presente nei globuli rossi stessi viene degradata.

I neonati alla nascita iniziano a sostituire i globuli rossi che contengono emoglobina fetale (emoglobina F), inadatta al trasporto di ossigeno, con nuovi globuli rossi in cui è presente una nuova emoglobina (emoglobina A) in grado di assolvere questo compito fondamentale per tutte le cellule del corpo umano.

La bilirubina che si produce dalla degradazione dell’emoglobina viene definita bilirubina indiretta o non coniugata e viene trasportata nel sangue legata all’albumina fino al fegato dove subisce una trasformazione ad opera di un enzima e viene poi rilasciata nella bile sotto forma di bilirubina diretta o coniugata ed eliminata per la maggior parte con le feci.

L’ittero comincia a manifestarsi quando la bilirubina supera i 3 mg per decilitro e diventa clinicamente evidente per valori di bilirubina maggiori di 5-7 mg/dl.

La colorazione giallastra inizia dal volto ed dalle sclere e può estendersi successivamente a tronco, arti superiori, addome  e arti inferiori.

Gli itteri del neonato possono essere fisiologici (quindi non essere sintomo di malattia) o patologici (indicatori cioè di una patologia).

Ittero fisiologico

Al momento della nascita molto spesso il fegato del neonato non è pronto a svolgere il lavoro di trasformazione della bilirubina per cui questa tende ad aumentare la propria concentrazione nel sangue nella sua forma indiretta.   

L’ittero nella maggior parte di questi casi può essere considerato fisiologico e la bilirubina, se non supera una certa concentrazione, ha un benefico effetto antiossidante.

L’ittero fisiologico ha le seguenti caratteristiche:

  • compare dopo le prime 24 ore di vita, la maggior parte delle volte in seconda-terza giornata;
  • la bilirubina è di tipo indiretto;
  • i  valori non presentano aumenti bruschi da un giorno all’altro;
  • i valori non devono superare quelli stabiliti dalle linee guida (15 mg/dl nei nati a termine e 12 mg/dl nei prematuri);
  • la durata non dovrebbe superare i 10 giorni nei bimbi nati a termine e i 15 giorni nei prematuri.

Ittero da latte materno

Un’altra forma di ittero non patologico è quello legato all’allattamento al seno. Si tratta di una forma di ittero abbastanza rara che interessa meno del 3% dei neonati e che si presenta mediamente al quarto-settimo giorno di vita in bimbi allattati al seno che crescono bene e sono globalmente in buona salute.

Raggiunge la massima intensità fra i 10 e 21 giorni di vita e la sua scomparsa avviene lentamente, qualche volta anche oltre il compimento del terzo mese di vita.

Le cause non sono ancora del tutto note ma sembra che a causarlo sia un enzima presente nel latte materno che aumenta il riassorbimento di bilirubina dall’intestino tramite la cosiddetta circolazione entero-epatica. Questa condizione potrebbe avere una base genetica in quanto si osserva più frequentemente in alcune famiglie.   

Questa forma di ittero molto raramente causa problemi e non richiede quindi l’interruzione dell’allattamento al seno.

Nei rari casi in cui l’ittero dia l’impressione di aumentare di intensità o se il piccolo succhia con scarsa energia, appare apatico o letargico, piange emettendo gemiti acuti, il valore della bilirubina andrà controllato seguendo le indicazioni del proprio pediatra di famiglia o ricontattando il punto nascita; nei casi in cui i valori dovessero destare qualche preoccupazione si potrà procedere alla fototerapia ospedaliera o domiciliare.

Questa forma non va confusa con l’ittero dell’inizio dell’allattamento al seno che compare nei primi giorni di vita quando il neonato assume scarse quantità di latte e tende a calare di peso. In questo caso di solito i valori di bilirubina sono  abbastanza bassi e l’ittero scomparirà  rapidamente quando il bambino inizierà ad assumere una quantità sufficiente di latte materno.

Ittero patologico

E’ caratterizzato dalla comparsa nelle prime 24 ore di vita e da una velocità di incremento dei valori di bilirubina molto rapido ( > di 0,5 mg/dl all’ora). In caso di ittero patologico è necessario un approfondimento diagnostico per distinguere l’ittero a bilirubina indiretta e l’ittero a bilirubina diretta (molto raro e di cui non ci occuperemo in questo articolo) e identificare le possibili cause.

La più importante forma di ittero patologico a bilirubina indiretta, di natura immunologica, è quella dovuta alla incompatibilità da fattore Rh (mamma Rh negativa e figlio Rh positivo) o da gruppo sanguigno AB0 (cioè mamma con gruppo sanguigno zero e bambino con gruppo A, B, AB). In tali casi, la mamma può produrre anticorpi che si legano ai globuli rossi del bambino provocandone la distruzione (chiamata emolisi) e facendo così aumentare la bilirubina prodotta.

L’incompatibilità da Rh oggi è molto meno frequente perché, dopo la prima gravidanza, si somministrano alla mamma anticorpi specifici che evitano di far sviluppare l’emolisi nelle gravidanze successive.

Altre cause più rare possono essere:

  • la policitemia situazione il cui il numero di globuli rossi è molto superiore alla norma  e la cui distruzione, alla fine del loro ciclo vitale, determina l’aumento della produzione di bilirubina;
  • il  riassorbimento di emorragie (ad es. cefaloematoma o emorragie cerebrali);
  • alcune anomalie congenite del globulo rosso;
  • farmaci (vitamina K sintetica );
  • infezioni con produzione di emolisine batteriche o virali;
  • alcuni deficit enzimatici dei globuli rossi;
  • prematurità;
  • malattie endocrine come l’ipotiroidismo congenito (viene diagnosticato molto precocemente grazie al test di screening che viene fatto a tutti i neonati a 48 ore di vita attraverso un  prelievo di sangue dal tallone);
  • anomalie metaboliche (ipoglicemia, ipossia, galattosemia);
  • situazioni malformative come la stenosi pilorica;
  • aumentato riassorbimento di bilirubina a livello gastrointestinale come si può verificare per asfissia, ritardata alimentazione, ritardata emissione di meconio, ostruzione intestinale.

Nel corso delle situazioni patologiche elencate la bilirubina può aumentare in modo così rilevante da esaurire la capacità legante dell’albumina e di altre proteine presenti nel plasma. La bilirubina rimasta libera  può  attraversare  la barriera emato-encefalica, penetrare per diffusione nel tessuto cerebrale e provocare il cosiddetto ittero nucleare che può portare a danni importanti che si manifestano al momento con letargia, suzione molto debole, convulsioni, vomito, rigidità muscolare e purtroppo con danni a distanza come deficit mentali gravi, ipoacusia grave, strabismo, paralisi cerebrale, atassia (disturbo neurovegetativo responsabile della progressiva scoordinazione motoria di braccia e gambe).

L’ittero nucleare è raro nei neonati a termine in assenza di livelli plasmatici superiori a 23-25 mg/dl. Non si conosce con certezza  la durata dell’esposizione necessaria a produrre effetti tossici.

Terapia dell’ittero

Per impedire che la bilirubina raggiunga livelli neurotossici e prevenire i possibili danni di cui abbiamo parlato è possibile intervenire  con specifiche misure terapeutiche.

Fototerapia

La fototerapia rappresenta il trattamento principale a cui sottoporre i neonati  con ittero a bilirubina indiretta.

L’effetto terapeutico è dovuto all’azione di fotodegradazione della bilirubina dopo esposizione del neonato alla luce emessa da lampade fluorescenti. Si utilizzano lampade fluorescenti a luce azzurra (con lunghezza d’onda di 440-470 nm) poste ad una distanza non superiore a 50 cm rispetto al neonato, o lampade a tubi catodici che emettono fluorescenza blu-verde (con lunghezza d’onda di 430-490 nm) che risultano più efficaci perché posizionabili a distanza di 10 cm dal bambino. Durante l’esposizione alla luce di queste lampade gli occhi dei neonati devono essere protetti da apposite mascherine per evitare danni retinici. Attualmente sono disponibili anche dispositivi a fibre ottiche che diminuiscono il rischio di eccessivo riscaldamento e non richiedono la protezione degli occhi ma sembrano essere meno efficaci delle lampade tradizionali.

L’efficacia dipende dalla lunghezza d’onda, dalla distanza e dalla superficie di cute esposta; per questo motivo il neonato deve essere esposto alla luce nudo o con il solo pannolino.

La fototerapia va proseguita fino a  quando la bilirubina scende  a valori rassicuranti; questo comporterà  il prolungamento di qualche giorno della degenza successiva al parto.

Exanguinotrasfusione

Nei rarissimi casi in cui la  fototerapia non si rivela efficace e in casi particolari è necessario effettuare una exsanguinotrasfusione, che ha l’obiettivo di rimuovere la bilirubina in circolo e gran parte dei globuli rossi ricoperti da anticorpi della madre, sostituendoli con quelli normali provenienti da sangue di donatori compatibili.

Dopo la dimissione dall’ospedale: quando chiamare il pediatra

Gli esami per la valutazione di un possibile ittero sono condotti alla nascita presso il punto nascita. Dopo la dimissione, è previsto un controllo del neonato entro la prima settimana di vita, generalmente presso lo stesso punto nascita.

Come detto, la maggior parte degli itteri sono fisiologici e si risolvono generalmente senza terapia ma vanno comunque sempre seguiti con attenzione. Dopo la dimissione, è necessario far visitare rapidamente il neonato se:

  • l’ittero si estende e diventa più intenso;
  • compare una febbre sopra i 38°;
  • il piccolo succhia con scarsa energia, appare apatico o letargico, piange emettendo gemiti acuti;
  • compare un ittero non noto in precedenza.