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Come si diagnostica il Covid-19: tampone o test sierologico?

In questo articolo cerchiamo di spiegare come funzionano, a cosa servono e quanto sono attendibili i test diagnostici per la il covid: tamponi “classici” (molecolari), tamponi “rapidi” (antigenici) e test sierologici.

Ad oggi, l’unico modo per confermare che una persona ha l’infezione da Covid-19 è il tampone faringeo e nasofaringeo che consente di identificare la presenza nell’organismo del virus SARS-CoV-2, responsabile della malattia.

A cosa serve fare la diagnosi di coronavirus

La diagnosi di infezione da Covid-19 serve a:

  1. confermare che un soggetto che presenta sintomi che fanno pensare al Covid-19 (caso possibile o probabile) ha effettivamente il Covid-19;
  2.  individuare chi, tra coloro che sono stati o sono a contatto con un paziente affetto da Covid-19 (contatti stretti), o lavorano in contesti a rischio (es. operatori sanitari, RSA, lungodegenze) è portatore del virus, anche (e soprattutto) se asintomatico (cioè senza manifestare sintomi);
  3. escludere l’infezione ai fini dell’attribuzione del Green Pass;
  4. monitorare contesti (es. scuola, luoghi di lavor.) a rischio di sviluppare focolai di trasmissione del virus

Quindi la diagnosi ha importanza sia per il singolo paziente, sia per la collettività (per cercare di circoscrivere tempestivamente l’infezione, evitandone la rapida diffusione nella popolazione).

Cosa si intende per caso possibile, probabile, confermato

Caso possibile è una persona accusa uno dei seguenti sintomi:

  • febbre;
  • tosse;
  • difficoltà respiratoria;
  • perdita o alterazione del gusto (ageusia/disgeusia) e/o dell’olfatto (anosmia).

Caso probabile è

  • una persona che rientra nei criteri del caso possibile  e che nei 14 giorni precedenti  ha avuto un contatto stretto con un caso confermato di Covid-19 o è stato residente/operatore sanitario in contesti sanitari (ospedali, studi medici, ecc) o sociosanitari assistenziali (RSA, reparto di lungodegenza) in cui circola il Covid-19;
  • una persona con quadro radiologico compatibile con Covid-19.

Caso confermato è persona che risulta positiva al tampone per Covid-19 con metodica CRP (test molecolare) o al  test antigenico per Covid-19

Cosa si intende per contatto stretto

Una persona viene considerata contatto stretto di un Covid-19 se:

  • ha vissuto nella stessa casa di una persona con Covid-19;
  • ha avuto un contatto fisico diretto con una persona con Covid-19 (per esempio la stretta di mano);
  • ha avuto un contatto diretto non protetto con le secrezioni di una persona con Covid-19 (ad esempio toccare a mani nude fazzoletti di carta usati);
  • una persona che ha avuto un contatto diretto (faccia a faccia) con una persona con Covid-19, a meno di 2 metri e per almeno 15 minuti;
  • una persona che si è trovata in un ambiente chiuso (ad esempio aula, sala riunioni, sala d’attesa dell’ospedale) con un caso COVID-19 senza dispositivi di protezione idonei (mascherina, schermo);
  • una persona che ha viaggiato seduta in treno, aereo o qualsiasi altro mezzo di trasporto entro due posti in qualsiasi direzione rispetto a una persona con Covid-19; sono contatti stretti anche i compagni di viaggio e il personale addetto alla sezione dell’aereo/treno dove il caso indice era seduto;
  • un operatore sanitario o altra persona che fornisce assistenza diretta ad un caso COVID-19 oppure personale di laboratorio addetto alla manipolazione di campioni di un caso COVID-19 senza l’impiego dei DPI raccomandati o mediante l’utilizzo di DPI non idonei.

N.B.:

  • se il caso confermato con cui la persona è stata a contatto ha manifestato sintomi il contatto deve essere avvenuto da 48 ore prima a 14 giorni dopo la comparsa dei sintomi.
  • se il caso confermato con cui la persona è stata a contatto non ha manifestato sintomi il contatto deve essere avvenuto da 48 ore prima a 14 giorni dopo il prelievo (tampone) che ha dato esito positivo.

Il tampone con metodica PCR (molecolare)

La modalità tutt’ora più affidabile è la metodica PCR detto anche “tampone molecolare”, che ricerca direttamente il genoma, cioè l’RNA del virus.

Dove si esegue il tampone molecolare

Attualmente può essere effettuato solo presso strutture ospedaliere e accreditate dal Ministero della Salute e richiede almeno 8 ore per la risposta.

In alcune regioni e/o ATS  sono stati attivati punti prelievo senza prenotazione riservati a bambini che frequentano le comunità infantili o la scuola, con refertazione dell’esito del tampone entro poche ore.

Come si esegue il tampone molecolare

Il tampone si esegue prelevando del muco dalla gola e dal naso del paziente con un bastoncino flessibile cotonato.  Per la sua massima attendibilità, è importante che venga effettuato correttamente: la procedura più completa è quella che prevede l’esecuzione nella stessa seduta prima del tampone faringeo e poi del tampone nasale, tamponando ambedue le narici.

Quanto è attendibile il tampone molecolare

Il tampone solitamente risulta positivo già 2-3 giorni dal momento dell’infezione (detto momento zero), quindi già nella fase di incubazione e prima della comparsa dei sintomi, e rimane positivo per tutta la durata dei sintomi e anche oltre, per diversi giorni (e in alcuni casi settimane).

Due tamponi consecutivi negativi eseguiti a distanza di 24 ore l’uno dall’altro, nel paziente oramai privo di sintomi e non  prima di 14 giorni dal loro inizio,  sanciscono l’avvenuta guarigione. Alcune varianti del Covid-19 (beta, delta in particolare), comportano una eliminazione più prolungata del virus (e quindi una contagiosità prolungata del soggetto), tanto da modificare le strategie di esecuzione del tampone di controllo sia nei malati che nei contatti stretti dei malati:  il tampone di controllo viene eseguito non prima dei 14 gg dall’inizio dei sintomi del malato.

Il tampone con metodica PCR attualmente ha un’alta sensibilità (capacità di individuare effettivamente il virus in un soggetto infetto) e specificità (capacità di non essere positivo in soggetti sani). Tuttavia il test viene ripetuto una seconda volta, o talora anche più volte, se il primo test risulta negativo e i sintomi rimangono indicativi di Covid-19.

Tamponi  e test “rapidi”

Come detto, il tampone molecolare non dà un risultato istantaneo. Risulta difficile pertanto in questo modo riuscire ad ottenere risposte affidabili ma al tempo stesso rapide e su larga scala, indispensabili per la gestione di un’ondata epidemica.

Inoltre il prelievo nasale risulta più fastidioso, col rischio (in particolare modo nel bambino), che venga eseguito in modo non corretto e quindi con risultato meno attendibile.

Ecco perché in tutto il mondo si è sviluppata la ricerca di test che consentano sia un prelievo più agevole, sia una maggiore rapidità della diagnosi.

Tamponi antigenici

Nei tamponi antigenici non viene più ricercato il genoma del virus, ma i suoi antigeni, cioè le strutture esterne che lo rendono riconoscibile al sistema immunitario.

La metodica è del tutto simile a quella utilizzata comunemente per il tampone per lo streptococco gruppo A, e consente una risposta rapidissima, nel giro di 15 minuti.

La sua sensibilità, pur notevolmente migliorata con i test di ultima generazione, è però molto più bassa del tampone molecolare, e quindi è più alto il rischio che non identifichi un soggetto portatore del Covid-19 (soprattutto se si tratta di una variante).

La circolare del Ministero della Salute dell’8 gennaio 2021 ha stabilito i criteri di utilizzo dei Test antigenici promuovendone l’impiego soprattutto in fasi (ondata epidemica) e contesti (focolai ad alto rischio) in cui la rapidità e ubiquitarietà dell’esecuzione e del risultato sono particolarmente importanti.  

Attualmente quindi i test antigenici, in particolare quelli di ultima generazione, possono venire utilizzati:

  • per la diagnosi in soggetti con sintomi compatibili con Covid-19, entro i 5 giorni dall’inizio dei sintomi; se il test risulta positivo non è necessaria la conferma con Test PCR, mentre in caso di negatività viene eseguito un test PCR o ripetuto un test antigenico entro 2-4 giorni dal primo;
  • per la diagnosi in soggetti asintomatici contatti di casi confermati (entro una settimana dall’ultimo contatto), o per monitoraggio di ambiti comunitari (scuola, luoghi di lavoro) o di comunità chiuse (carceri, centri migranti), o in aree ad elevato tasso di trasmissione, o, in particolari situazioni, nelle RSA.

Il ricorso autonomo al tampone rapido sembra aver contribuito in passato alla perdita di controllo dell’epidemia. Prima di sottoporsi ad un test rapido, quindi, consultate il medico!

Test salivare

Allo stato attuale il test salivare non viene riconosciuto per la diagnosi di Covid, se non in casi particolari (anche se il prelievo della saliva risulta meno traumatico, e gli studi sembrano dimostrare che la ricerca mediante metodica PCR – la stessa utilizzata attualmente sul tampone nasofaringeo- è altrettanto attendibile.)  

Test sierologici

I test sierologici servono per la ricerca degli anticorpi anti Covid-19

I test sierologici cercano nel sangue del paziente gli anticorpi prodotti dal suo sistema immunitario dopo essere entrato in contatto con il virus ed essersi attivato per difendere l’organismo dal suo attacco. Alcuni test ricercano gli anticorpi rivolti contro la proteina spyke (la parte del coronavirus che gli consente di attaccarsi ed infettare le cellule dell’organismo ospite), altri individuano gli anticorpi rivolti contro altre sezioni del virus (nucleocapside).

Come si formano gli anticorpi per il Covid-19

Per meglio capire come funzionano i test sierologici, è necessario conoscere l’evoluzione della produzione degli anticorpi specifici anti-Covid-19 nell’individuo che è stato infettato dal Coronavirus. In realtà quanto si conosce ad oggi è in parte dedotto dagli studi sul SARS-CoV-1 (responsabile dell’epidemia di SARS del 2002), in parte dai primi studi sul Covid-19, per lo più cinesi, in attesa di ulteriori conferme.

Se chiamiamo “momento zero” il momento in cui il paziente contrae il virus (infezione):

  1. nella prima settimana-10 gg, intervallo corrispondente più o meno alla fase di incubazione (in cui ancora non sono comparsi sintomi), il paziente non ha ancora nel sangue anticorpi individuabili con i test sierologici;
  2. dalla seconda settimana (in genere  da 2 a 7 giorni dopo la  comparsa dei sintomi) compaiono:
  • gli anticorpi IgM, che  rimangono individuabili  per circa 2 settimane (quindi fino a circa 3 settimane dal momento zero);
  • gli anticopri IgA, non ancora ben studiati, che sembrano regredire anch’essi nel giro di 2-3 settimane;
  • gli anticorpi IgG, gli unici teoricamente persistenti nel tempo ed eventualmente protettivi (cioè in grado di proteggere l’individuo contro nuove infezioni dello stesso virus). Gli anticorpi IgG possono rimanere elevati e individuabili anche per mesi (anche se non sappiamo ancora esattamente per quanto, visto che conosciamo il Covid-19 da poco).

Il tampone invece è in grado di individuare il virus già dai primi giorni dall’infezione, e rimane solitamente positivo per circa 1 mese dal momento zero, talora anche ben oltre.

Anticorpi protettivi o no?

Allo stato attuale non si sa ancora se, quanto e quanto a lungo gli anticorpi di tipo IgG (a comparsa tardiva) prodotti contro Covid-19 siano protettivi, cioè difendano il soggetto che ha già contratto il Covid o che è stato vaccinato contro il Covid da una nuova infezione da Covid-19.

Ad oggi vengono ritenuti protettivi gli anticorpi rivolti verso la proteina spike, mentre sarebbero solo indicativi di un precedente contatto col virus gli anticorpi anti-nucleocapside. E’ preferibile quindi per studiare il proprio stato anticorpale verso il Covid-19 rivolgersi ad un laboratorio che esegue il dosaggio degli anticorpi anti-spyke.

Inoltre sembra che il tipo e l’entità della produzione di anticorpi a seguito della prima infezione cambi a seconda della gravità dell’infezione stessa: in altre parole sembra che chi ha avuto una malattia grave da Covid-19 abbia molte più probabilità di sviluppare una risposta anticorpale sufficientemente protettiva per un certo tempo (mesi o qualche anno), mentre chi non ha sviluppato sintomi o ha avuto sintomi lievi  (la maggior parte dei pazienti) difficilmente sviluppa una difesa anticorpale efficace contro nuove infezioni.

A complicare le cose è sopravvenuta la comparsa delle varianti del virus. Alcune di queste varianti, come quella brasiliana e quella sudafricana, comportano modifiche della struttura di alcune parti del virus (tra cui la proteina spyke) tali da renderlo non sempre riconoscibile agli anticorpi prodotti in precedenza in un soggetto che ha fatto il Covid-19. In altre parole (cosa del resto avvenuta sia in Sud Africa che in Brasile) persone che avevano contratto il Covid nella prima ondata e che avevano nel sangue anticorpi anti-coronavirus si sono ugualmente riammalati.

Pertanto non vi sono ancora le condizioni per stabilire con certezza se un soggetto che ha avuto il Covid è davvero protetto dall’infezione.

Esistono due tipi di Test sierologici

A) Test sierologico IgG-IgM-IgA

Viene eseguito con un prelievo di sangue venoso, che viene poi esaminato in laboratorio con metodica relativamente rapida. Sono test quantitativi, cioè oltre ad individuare la presenza degli anticorpi ne misurano anche la quantità più o meno elevata nel sangue del soggetto esaminato.

Alcuni ricercano solo anticorpi di tipo IgG (che compaiono dopo qualche settimana dall’inizio della malattia): chi presenta nel sangue questi anticorpi ha già contratto e superato l’infezione da Covid-19 e sarebbe  protetto di conseguenza dal rischio di contrarlo nuovamente (il condizionale rimane comunque d’obbligo, perché mancano ancora dimostrazioni certe).

Altri, sempre dopo prelievo venoso, ricercano sia IgG che IgM e/o anche IgA.

E’ bene ricordare che  questi test ammettono una percentuale di errore. Si può infatti verificare

  • falso negativo: il test non trova gli anticorpi ma il paziente è infetto;
  • falso positivo: il test individua anticorpi IgM e/o IgG e/o IgA per il Covid-19 ma il paziente non è né è stato infetto.

Tali percentuali di errore variano anche considerevolmente a seconda della metodica utilizzata e del produttore. Inoltre buona parte di questi prodotti dichiarano una sensibilità molto variabile a seconda del tempo intercorso tra l’inizio dei sintomi e l’esecuzione del test (tanto maggiore quanto più tardi viene eseguito il test stesso).

Questo tipo di test  non ha lo scopo di fare diagnosi di Covid-19, ma soprattutto di studiare quanto è diffusa l’infezione da Covid  e in particolare quante persone l’hanno contratta e superata in una popolazione più o meno ampia (dalla popolazione generale di una nazione o di una regione ad una comunità, al personale di un ospedale, e così  via).

B) Test rapidi anticorpali “a cassetta”

Si sono diffusi test rapidi  che, attraverso il prelievo di una piccolissima quantità di sangue dal polpastrello, identificano in pochi minuti nel paziente gli anticorpi per il Covid-19. Essi ricercano sia anticorpi IgM che anticorpi IgG, alcuni anche anticorpi IgA.

Meglio si dovrebbe dire che questi test “cercano di identificare gli anticorpi”, perché essi  ammettono una percentuale non trascurabile di errore. Si può infatti verificare (come per i test sierologici con prelievo):

  • un falso negativo: il test non trova gli anticorpi ma il paziente è infetto. La probabilità di un falso negativo varia da kit a kit, dal 6 al 14%;
  • un falso positivo: il test individua anticorpi IgM e/o IgG per il Covid-19 ma il paziente non è né è stato infetto. La probabilità di un falso positivo è mediamente del 5%.

Allo stato attuale se ne sconsiglia l’uso privato, in quanto poco affidabili: l’indicazione al loro impiego spetta al medico curante.

Come si leggono i test sierologici

Fermo restando che sarà eventualmente il Medico curante ad interpretarne i risultati,  vediamo le possibili combinazioni  dei test sierologici:

  • IgM, IgG (ed eventualmente IgA) negativi: il paziente non ha anticorpi contro il Coronavirus e quindi, presumibilmente non è infetto  (a meno che non si tratti di una test falsamente negativo,  oppure ci si trovi nella prima settimana dal momento dell’infezione); non si può neppure escludere che il paziente in realtà abbia avuto contatto col virus, ma non sufficiente a provocare la produzione di anticorpi
  • IgM positivi e IgG  (ed eventualmente IgA) negativi: il paziente presenta nel sangue solo gli anticorpi IgM;  il paziente potrebbe avere un’infezione in atto, che richiede però conferma (data la possibilità non trascurabile che si tratti di un falso positivo) con un test sierologico quantitativo (con prelievo) ed eventualmente col tampone;
  • IgM e IgG (ed eventualmente IgA) positivi: sono presenti sia anticorpi IgM che anticorpi IgG (e IgA se il test li ricerca); il paziente ha quindi molto probabilmente un’infezione in atto; anche qui è necessaria la conferma del tampone;
  • IgM (ed eventualmente IgA) negativi e IgG positivi: sono presenti solo gli anticorpi del tipo IgG, che rimangono nel tempo anche come “memoria” di una precedente infezione; presumibilmente il paziente ha contratto il Covid-19 ed è in fase di guarigione, ma anche qui è necessario averne conferma con almeno due tamponi a distanza di 24 ore tra loro negativi.

Quando sono utili i test sierologici

I test sierologici, per la loro rapidità e la loro applicabilità su un gran numero di persone, ma anche per i loro limiti attuali, si prestano soprattutto a due impieghi:

  1. screening sistematico sulla popolazione (come avvenuto ad esempio in Sud Corea) o su particolari categorie (come ad esempio personale di un ospedale), alla ricerca dei soggetti asintomatici in grado però di diffondere il virus, da sottoporre quindi a tampone e, in caso di positività di quest’ultimo, ad isolamento;
  2. indagini epidemiologiche ad hoc, come ad esempio quelle in corso  in Veneto, per studiare l’andamento nel tempo degli anticorpi e il loro reale potere difensivo verso Covid-19.

Quando NON sono utili i test sierologici

Non per il rilascio del Green Pass

  • per i limiti intrinseci del test (possibilità di falsi positivi e soprattutto di falsi negativi);
  • perché l’assenza di anticorpi non esclude completamente l’infezione (prima settimana dall’infezione);
  • perché non è ancora certo se e quanto a lungo chi ha gli anticorpi IgG contro Covid-19 sarà protetto dal rischio di riammalarsi.

Non per stabilire se la persona può o non può essere vaccinata per il Covid-19. Il livello di anticorpi in chi ha contratto il Covid è più basso rispetto a quello determinato dal vaccino, che quindi può essere somministrato anche in chi ha avuto il Covid, purché siano passati almeno 6 mesi dalla malattia.

Non per fare diagnosi di Covid-19

Per ciò che riguarda la diagnosi di Covid sul singolo individuo, è bene ricordare che i test sierologici, anche quando veritieri,  non consentono da soli di fare diagnosi certa di Covid-19, soprattutto perché essi fanno solo una “istantanea” della situazione degli anticorpi anti Covid-19 del paziente, e non sono in grado di accertare o escludere la presenza del virus. Per una diagnosi non solo il test deve essere eventualmente ripetuto nel tempo, ma è indispensabile associarlo all’esecuzione del tampone, l’unico test in grado  di individuare il virus  e quindi di accertare la sua presenza e lo stato di contagiosità del paziente.

Tampone rettale

Il tampone rettale non è attualmente utilizzato per la diagnosi di Covid-19. Tuttavia, poiché in alcuni casi è stata riscontrata la  presenza  del virus nelle feci anche settimane dopo  che il tampone nasale-faringeo è risultato negativo, in alcuni casi ricoverati in ospedale  si procede anche ad un tampone rettale.

Altri esami

Nei pazienti ospedalizzati, oltre al tampone, vengono eseguiti altri esami in grado di definire meglio la situazione clinica del paziente:

  • esami ematici;
  • ecografia polmonare;
  • radiografia torace e soprattutto TAC polmonare , che consentono di evidenziare le lesioni polmonari abbastanza tipiche del Covid-19.

 

Pediatra libero professionista a Bergamo. Tutor di Pediatria per il corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia – Università degli Studi di Milano Bicocca.

Le informazioni di tipo sanitario contenute in queste pagine non possono in alcun modo intendersi come riferite al singolo e sostitutive dell'atto medico; per i casi personali si invita sempre a consultare il proprio Pediatra. I contenuti di queste pagine sono soggetti a verifica e revisione continua; tuttavia sono sempre possibili errori e/o omissioni. amicopediatra.it non è responsabile degli effetti derivanti dall'uso di queste informazioni.