Idronefrosi

Cos’è

L’idronefrosi è una dilatazione sia dei calici che della pelvi renale (o bacinetto renale), mentre con il termine di pielectasia si intende più in particolare una dilatazione che interessa solo la pelvi renale.

I calici sono le prime strutture delle vie urinarie. L’urina prodotta dai reni attraverso i calici si raccoglie nella pelvi renale, e da qui decorre attraverso l’uretere fino ad arrivare in vescica. L’urina dalla vescica, dove si raccoglie per alcune ore, passa infine attraverso l’uretra per essere eliminata.

L’idronefrosi è la malformazione delle vie urinarie più frequente. Può interessare un solo rene oppure essere bilaterale, ed è più frequente nei maschi.

Il riscontro di una idronefrosi prenatale mette in allarme i genitori ma spesso è solo una condizione temporanea e che si risolve spontaneamente nel tempo, mentre nei casi più gravi può essere collegata a problemi più importanti che interessano anche il rene.

Cause

Le cause di una idronefrosi congenita possono essere:

ostruzione urinaria: si verifica in presenza di un ostacolo che impedisce il normale flusso di urina e che può essere presente a vari livelli lungo le vie urinarie (stenosi del giunto pielo-uretrale, megauretere, valvola dell’uretra posteriore). Alcune di queste ostruzioni, se non diagnosticate precocemente, possono provocare danni renali anche severi;
reflusso vescico-ureterale (VUR): si verifica quando l’urina risale dalla vescica all’interno dell’uretere fino al rene, provocando una dilatazione che può essere più o meno severa. La risalita delle urine può favorire lo sviluppo di infezioni renali (pielonefriti). Per tale ragione in presenza di infezioni delle vie urinarie, soprattutto se ricorrenti o con febbre elevata, bisogna praticare una ecografia renale per valutare la struttura del rene e ricercare l’eventuale presenza di dilatazione delle vie urinarie;
dilatazione transitoria: non si conoscono le cause specifiche, è in genere una forma lieve e che si risolve spontaneamente. Non sono presenti ostruzioni e quindi il rischio di infezioni è molto basso.

Come si manifesta

Nell’1-5% dei casi viene già riscontrata all’ecografia prenatale.

Per definire l’entità dell’idronefrosi viene utilizzata la misurazione del diametro antero-posteriore della pelvi renale, definito DAP. Un DAP > 4 mm riscontrato durante il secondo trimetre di gravidanza (dal 3° al 6° mese) o DAP > 7 mm durante l’ultimo trimetre di gravidanza evidenziano la presenza di una dilatazione e quindi di idronefrosi. Maggiore è il valore del DAP e maggiore è la gravità dell’idronefrosi.

Sebbene il riscontro di idronefrosi all’ecografia prenatale possa causare molta preoccupazione nei neo-genitori, nella maggior parte dei casi si tratta di una dilatazione lieve-moderata che riguarda un solo rene, non determina problemi nel corso della gravidanza e si risolve spontaneamente in circa il 90% dei casi.

Altre volte può essere riscontrata dopo la nascita durante un’ecografia del rene e delle vie urinarie oppure manifestarsi con:

una massa addominale riscontrata durante una visita pediatrica;
infezioni ricorrenti delle vie urinarie;
ematuria (sangue nelle urine);
episodi di dolore addominale e vomito (in particolare dopo aver bevuto abbondantemente).

Diagnosi

Diagnosi prenatale

Come abbiamo visto spesso la diagnosi avviene prima della nascita attraverso un’ecografia. In questi casi dopo la nascita viene seguito un percorso di monitoraggio che ovviamente sarà differente a seconda dell’entità della dilatazione e del momento della gravidanza in cui è stata riscontrata. Infatti nella maggior parte dei casi si tratta di una dilatazione lieve-moderata che riguarda un solo rene e si risolve spontaneamente in circa il 90% dei casi. Invece se l’idronefrosi è grave, soprattutto se bilaterale, sono necessari uno stretto monitoraggio e una collaborazione tra ginecologo e nefrologo pediatra.

Dopo la nascita pertanto il pediatra presterà particolare attenzione ai risultati dello screening ecografico prenatale e all’eventuale segnalazione di idronefrosi.

Nei neonati con riscontro di idronefrosi all’ecografia prenatale, a prescindere dall’entità della dilatazione, va sempre effettuata un’ecografia renale nei primi giorni e comunque nella prima settimana di vita. L’ecografia di routine non viene effettuata immediatamente dopo la nascita in quanto nelle prime ore di vita la dilatazione può essere valutata con più difficoltà. Attraverso l’ecografia si valuteranno non solo i reni, ma anche gli ureteri e la vescica.

Anche quando l’ecografia eseguita nella prima settimana di vita è normale, è raccomandato eseguire una seconda ecografia dopo 4-6 settimane dalla prima.

In tutti i casi sarà necessario un attento monitoraggio praticando:

esame delle urine ed urinocoltura in tutti i casi in cui si sospetta una infezione delle vie urinarie;
ecografie di controllo, se ritenute necessarie dal pediatra o dal nefrologo;
consulenza nefrologica eo urologica in caso di malformazione importanti per programmare indagini più approfondite (cistografia minzionale e scintigrafia renale statica o dinamica) ed eventuale intervento di correzione chirurgica.

Diagnosi in caso di sospetto in età successiva

L’ecografia dell’apparato urinario è l’esame più adatto per identificare l’idronefrosi anche in caso di sintomi che la facciano sospettare in età successive. In caso di conferma diagnostica sarà il pediatra a stabilire eventuali ulteriori approfondimenti.

Terapia

In base ai risultati ottenuti dagli esami diagnostici si deciderà cosa fare. In caso di idronefrosi lieve-moderata senza episodi di infezioni delle vie urinarie, stabile nel tempo, sarà sufficiente solo il monitoraggio ecografico.

Nei casi in cui sia stato diagnosticato un reflusso vescico-ureterale sarà comunque necessario essere seguiti presso un centro di nefrologia pediatrica. La necessità di una eventuale terapia antibiotica sarà definita in base all’entità del reflusso e alla presenza di infezioni.

Nei casi di idronefrosi severa e diagnosi di ostruzione, si dovrà procedere subito con una valutazione chirurgica.