Prematurità

Cos’è

Si definisce pretermine un bimbo nato prima del completamento della 37° settimana di gravidanza. A seconda di quanto anticipata sia la nascita rispetto al teorico termine, i neonati si dicono:

• quasi a termine: nati tra 32 settimane e 36 settimane e 6 giorni;
• lievemente pretermine: nati tra la 28° settimana e la 31° settimana e 6 giorni;
• molto pretermine: nati prima della 28° settimana.

Circa il 10% dei neonati è pretermine; la percentuale aumenta di molto nelle gravidanze multiple (due o più gemelli).

Età cronologica e età corretta

Un bambino pretermine ha un’età cronologica che è data dal tempo passato dalla sua nascita, ma altrettanto importante è la sua età “corretta”, cioè quella che avrebbe se fosse nato a termine. Infatti è questa l’età che sia i genitori che il pediatra che il neuropsichiatra infantile dovranno considerare per valutare a che punto dello sviluppo fisico e soprattutto neuromotorio è il bambino. È ovvio infatti che la prematurità, a maggior ragione se accentuata e/o complicata da varie problematiche, comporterà un ritardo di sviluppo rispetto ai coetanei se consideriamo solo l’età cronologica.

Dopo i due anni solitamente si potrà passare a considerare l’età cronologica come per i bambini a termine, in quanto per allora nella maggior parte dei casi il bambino avrà recuperato completamente il ritardo iniziale.

L’età corretta è facilmente calcolabile sottraendo all’età cronologica in settimane il numero di settimane di anticipo con cui il bambino è nato. Ad esempio, se un bambino è nato 8 settimane prima del termine e cronologicamente ha 20 settimane, la sua età corretta sarà 20-8=12. Il suo sviluppo quindi dovrebbe corrispondere a 12 settimane e non 20, ovviamente sempre considerando che il raggiungimento delle tappe dello sviluppo varia considerevolmente da bambino a bambino!

Come si manifesta

La caratteristica principale è il basso peso alla nascita. Per basso peso si intende un peso corporeo alla nascita inferiore ai 2,5 kg. Anche qui si possono distinguere:

• LBW (Low Birth Weight), cioè bambini di peso basso, inferiore ai 2.500 grammi;
• VLBW (Very Low Birth Weight), bambini di peso molto basso, inferiore ai 1.500 grammi;
• VVLBW (Very Very Low Birth Weight), bambini di peso molto molto basso, inferiore ai 1.000 grammi;
• ELBW (Extremely Low Birth Weight), bambini di peso estremamente basso, con peso inferiore ai 750 grammi.

Le proporzioni corporee sono diverse dal bambino a termine: la testa è più grossa. La pelle è molto sottile, quasi trasparente e con pochissimo grasso sottocutaneo. La scarsità di grasso rende i lineamenti molto più spigolosi e riduce la resistenza al freddo del bambino (che infatti viene posto immediatamente in una termoculla riscaldata). Manca in genere lo strato di vernice caseosa tipica del nato a termine, mentre è presente una lanugine sul dorso e alle spalle.

Problemi di salute del bambini pretermine

La prematurità riguarda anche lo sviluppo di vari organi e funzioni dell’organismo del bambino, che possono perciò essere più o meno gravemente immaturi e inefficienti. Per ciò questi bambini necessitano di un’assistenza assidua e specializzata presso unità di patologia neonatale (in proporzione tanto maggiore quanto maggiore è la prematurità).

A volte la degenza può prolungarsi per settimane o mesi, fino a quando i problemi di salute non saranno sotto controllo, il peso non avrà raggiunto valori sufficienti e respirazione e alimentazione del bambino non saranno divenute sufficientemente autonome.

Vediamo le principali problematiche in cui può incorrere un bambino prematuro.

Alimentazione assistita

Il peso è, insieme al gradi di prematurità, la principale variabile che influenza le possibilità e la qualità di sopravvivenza del bambino:

• i bambini nati dopo le 28 settimane di gravidanza e con peso superiore al kg hanno aspettative di sopravvivenza quasi uguali ai nati a termine e limitate chance di incorrere nel tempo in problemi di salute e di sviluppo;
• i bambini nati prima delle 28 settimane di gravidanza e con peso inferiore al kg molto più di frequente vanno incontro a complicazioni e, quindi, necessitano di degenza e supporto in unità di terapia intensiva neonatale.

La forte prematurità, che rende il bambino non in grado di alimentarsi autonomamente, l’immaturità dell’apparato gastrointestinale, che limita le capacità di digestione ed assorbimento degli alimenti, la concomitanza e/o l’eventuale sopravvenire di problemi respiratori, cardiovascolari, anemia, infezioni (v. oltre), comportano spesso il ricorso ad un’alimentazione assistita con:

• SNG (Sondino nasogastrico): si tratta di un tubicino che, introdotto dal naso, raggiunge lo stomaco, consentendovi di introdurre alimenti opportunamente formulati in forma omogeneizzata;
• PEG (Percutaneous Endoscopic Gastrostomy): è una comunicazione praticata chirurgicamente tra la cute dell’addome e la parete anteriore dello stomaco che ha lo scopo di “saltare” bocca ed esofago e quindi poter somministrare direttamente nel tubo gastroenterico farmaci ed alimenti attraverso um tubicino posizionato nello stomaco e dotato di un imbocco posto sull’addome;
• NPT (Nutrizione parenterale totale): i nutrienti vengono somministrati al bambino per via endovenosa, di solito tramite un catetere a permanenza, cioè un tubicino inserito stabilmente in una grossa vena come la succlavia (ai lati del collo, sopra la clavicola).

Distress respiratorio

Il bambino piange debolmente, spesso respira con difficoltà, a causa dell’immaturità del sistema respiratorio: è un altro fattore critico che può provocare altri gravi problemi (soprattutto nei neonati molto pretermine), in quanto viene a mancare l’apporto di ossigeno ai tessuti.

La funzione respiratoria perciò viene attentamente monitorata attraverso un monitor cardiorespiratorio ed eventualmente supportata con la somministrazione di ossigeno attraverso varie metodiche (a seconda della gravità della compromissione respiratoria), come la ventilazione meccanica (più invasiva) o la CPAP (continued positive airway pressure).

Poiché il polmone del bambino pretermine è carente di una sostanza lubrificante (surfattante) che facilità l’espansione dei polmoni, spesso viene somministrato al bambino del surfattante sintetico.

Displasia Broncopolmonare

È una complicazione frequente nei bambini che necessitano di lunghi periodi di assistenza ventilatoria meccanica con alte pressioni di ossigeno. Ciò può portare ad infiammazione e alterazione delle cellule e della struttura delle piccole vie aeree e degli alveoli polmonari, con conseguente compromissione persistente (cronica) della funzione respiratoria.

Maggiormente a rischio di sviluppare una broncodisplasia sono i bambini gravemente prematuri, di età gestazionale alla nascita inferiore a 32 settimane e di peso alla nascita molto basso (inferiore a 1250 g). Nella maggior parte dei casi la BPD si risolve senza significative conseguenze per la salute del bambino, ma in rari casi può avere un decorso sfavorevole, fino a provocarne il decesso.

Retinopatia del pretermine

È una patologia della retina tipica dei bambini prematuri, soprattutto se nati molto prima del termine.

La retina è lo strato più interno del bulbo oculare, sede dei fotorecettori che trasformano i raggi luminosi in impulsi elettrici e attraverso il nervo ottico li inviano alle aree cerebrali della vista. In caso di ROP si verifica una abnorme proliferazione di vasi sanguigni al suo interno. Nella gran parte dei casi il problema si risolve spontaneamente senza danni, ma nel 10% dei casi circa essa può portare al distacco della retina, e nel 3% dei casi alla perdita della vista.

Apnee e bradicardia

L’immaturità del sistema nervoso e cardiorespiratorio si esprime anche nelle apnee (temporanee interruzioni del respiro, della durata di almeno 15 secondi) che frequentemente si verificano nei bambini pretermine. Le apnee si associano a rallentamenti marcati della frequenza cardiaca (bradicardia) e provocano spesso una riduzione significativa del livello di ossigeno nel sangue (misurato con uno strumento detto pulsossimetro), detta tecnicamente desaturazione.

Normalmente le crisi apnoiche e bradicardiche tendono gradualmente a ridursi durante il ricovero, tanto che alcuni bambini vengono dimessi con un monitor cardiorespiratorio che avvisa con un segnale acustico delle apnee in corso, fino alla loro completa regressione. Talora però le crisi apnoiche e bradicardiche possono persistere o addirittura intensificarsi, richiedendo un nuovo ricovero per accertarne la cause.

Ittero

La colorazione gialla della pelle e delle mucose, detta appunto ittero, è più frequente (80% dei prematuri) e più persistente (anche per 15 gg o più) che nel neonato a termine, e ciò riflette l’immaturità del fegato del neonato prematuro, ancora meno capace del normale di smaltire la bilirubina che si produce per la distruzione in massa di globuli rossi che si verifica alla nascita.

Anche la sensibilità del sistema nervoso agli alti livelli di bilirubina nel sangue è più marcata nel neonato pretermine, per cui i livelli “di guardia” di bilirubina nel sangue sono nel pretermine più bassi (12 mg/dl) rispetto al neonato a termine.

Anemia

I bambini pretermine incorrono facilmente in una riduzione dell’emoglobina (contenuta nei globuli rossi e con la funzione di trasportare l’ossigeno ai tessuti ), soprattutto per l’immaturità del midollo osseo, la sede della produzione delle cellule del sangue e in particolare dei globuli rossi. L’inefficienza relativa del midollo fa sì che il neonato pretermine sia in difficoltà a rimpiazzare i globuli rossi che naturalmente vanno incontro a distruzione, ma anche ai frequenti prelievi di sangue cui il pretermine sin dai primi giorni è sottoposto per monitorarne la situazione clinica.

L’anemia, provocando un ridotto apporto di ossigeno e zucchero ai tessuti, a sua volta peggiora le condizioni generali del bambino, che appare pallido, poco attivo e poco reattivo e si alimenta con fatica. Anche la funzione respiratoria e cardiocircolatoria ne risentono, con accentuazione di apnee e bradicardia. Il fabbisogno di ossigeno aumenta, e ciò rende difficile “svezzare” il bambino dalla somministrazione di ossigeno e dalla ventilazione meccanica.

Per questo, quando i livelli di emoglobina scendono significativamente, possono essere necessarie della trasfusioni. D’altra parte, le trasfusioni tendono a bloccare il meccanismo naturale con cui i bassi livelli di emoglobina stimolano il midollo a produrre globuli rossi, per cui la decisione di ricorrere o meno alla trasfusione viene presa di volta in volta in base ad un calcolo del bilancio costi/benefici. Un altro provvedimento che tende a supportare la produzione midollare è la somministrazione talora di Eritropoietina (EPO).

Anche dopo la dimissione i livelli dell’emoglobina vengono periodicamente ricontrollati, e la produzione midollare supportata con la somministrazione di vitamine e ferro, necessaria per consentire un’adeguata produzione di globuli rossi.

Infezioni

Anche il sistema immunitario del bambino pretermine è meno efficiente del normale e questo, insieme agli altri problemi di cui si è detto, fa sì che il bambino possa più facilmente incorrere in infezioni di vario tipo.

Un’infezione frequente, anche se fortunatamente non grave, è il mughetto.

Invece più temibili le infezioni da batteri o altri microorganismi, che possono determinare, anche quando sembra che il bambino abbia superato la fase iniziale più critica, un improvviso peggioramento generale del quadro clinico, con vomito, diarrea, scarsa vitalità, inappetenza, distensione addominale, anemia, e delle funzioni cardiocircolatoria, respiratoria e renale.

Le infezioni da batteri possono essere variamente localizzate: a livello gastrointestinale, respiratorio, renale, del sangue (sepsi o setticemia), dei cateteri inseriti a permanenza nel sangue o negli organi del bambino, del sistema nervoso (meningite). Per questa ragione vengono richiesti spesso accertamenti più o meno invasivi come:

• radiografie del torace;
• TAC;
• prelievi per valutare nel sangue i parametri infettivi o per dosarne gli anticorpi contro virus e altri agenti infettivi o per eseguire emocolture (ricerca di batteri nel sangue misurandone la sensibilità “in vitro”, cioè in laboratorio, a vari antibiotici);
• punture lombari (per prelevare il liquor, cioè il liquido cefalorachidiano contenuto all’interno del midollo spinale e del sistema nervoso in genere, su cui eseguire un esame chimico e microscopico e anche qui una coltura alla ricerca di batteri).

Le infezioni sono spesso sostenute da microrganismi detti “opportunisti” perché approfittano delle particolari condizioni di vulnerabilità del sistema immunitario del bambino, della debolezza e immaturità dei suoi organi e delle varie procedure (cateteri endovenosi e gastrointestinali, intubazione, ecc.) che rendono più facile la penetrazione e la moltiplicazione dei microorganismi stessi. Per di più questi sviluppano spesso facilmente e rapidamente una resistenza sempre maggiore agli antibiotici somministrati per lo più per via endovenosa e in combinazioni di più farmaci, proprio per far fronte al problema dell’antibiotico resistenza.

La maggior parte delle infezioni si risolve in un tempo più o meno breve grazie alle terapie antibiotiche e di supporto delle funzioni vitali del bambino, ma esse rappresentano pur sempre una delle maggiori cause di aggravamento e prolungamento della degenza, quando non, sia pure in rari casi, di morte. Questo spiega come durante la degenza nei reparti di terapia intensiva neonatale, ma anche successivamente alla dimissione, debbano essere rispettate attente procedure preventive nei confronti delle potenziali infezioni.

Ernia inguinale

La parete addominale particolarmente sottile e la prematurità (che non ha consentito il completamento dei processi di migrazione del testicolo e la chiusura del dotto peritoneo-vaginale nel maschio e del canale di Nuck nella femmina) favoriscono l’insinuarsi in essi di un’ansa intestinale, causando un’ernia inguinale (spesso bilaterale) che viene pertanto immediatamente corretta chirurgicamente già durante la degenza.

Ernia ombelicale

Per gli stessi motivi è frequente nel prematuro anche l’ernia ombelicale, cioè una sporgenza in corrispondenza dell’ombelico, dovuta ad una piccola parte dell’intestino che penetra nell’anello ombelicale (un foro tra i muscoli della pancia, e che si chiude dopo alcuni mesi) soprattutto se il bambino piange.

Si evidenzia dopo che è caduto il moncone ombelicale, non crea alcun problema al bambino, e, anche se raggiunge talora grosse dimensioni, tende a risolversi spontaneamente nei primi anni di vita

Reflusso gastroesofageo

Nel prematuro è molto frequente e può comportare diversi episodi di vomito al giorno, con conseguente perdita di buona parte del suo nutrimento, oltre a provocare durante il pasto frequenti episodi di apnea, distress respiratorio e desaturazione, contribuendo a sua volta ad una scarsa crescita in peso. Il più delle volte tende a risolversi entro l’epoca in cui il bambino sarebbe arrivato a termine di gravidanza.

Posizione inclinata a 30° con la testa più in alto, alimentazione con pasti piccoli e frequenti, talora posizione a pancia sotto (con costante monitoraggio cardiorespiratorio per il rischio SIDS), sono i provvedimenti più frequenti per contrastare la tendenza del contenuto gastrico, complice anche l’aumentato sforzo respiratorio dei muscoli addominali che spinge verso il diaframma, a refluire verso l’esofago. Nei casi particolarmente seri, può essere necessario ricorrere all’intervento chirurgico.

Enterocolite necrotizzante

È la più grave complicazione intestinale, possibile anche nei neonati a termine ma molto più frequente nei prematuri (l’85% dei casi riguarda prematuri, con una incidenza del 5-10% dei nati pretermine), con probabilità tanto maggiori quanto minore è l’età gestazionale e il peso corporeo del neonato.

Il meccanismo che la determina non è del tutto chiaro, ma è probabilmente un fatto ischemico (cioè la mancanza di apporto di sangue ad un segmento di intestino) a favorire la colonizzazione batterica, che progressivamente interessa tutta la parete dell’intestino, determinandone la necrosi (morte tessutale), con conseguente perforazione e infezione del peritoneo (peritonite).

Si rende necessario in questi casi intervenire precocemente resecando la parte interessata, ma anche quando il problema acuto viene superato possono avere complicazioni a medio e lungo termine.

Problemi epatici

L’alimentazione parenterale (cioè non attraverso il tubo gastroenterico) rappresenta un fattore di rischio per un a colestasi, cioè un ostacolo al deflusso della bile prodotta dal fegato, cui consegue sofferenza fino all’insufficienza epatica, cioè al venir meno della funzione del fegato.

Problemi neurologici

Le varie limitazioni e patologie che possono verificarsi durante il decorso del bambino pretermine, soprattutto se grandemente prematuro, possono produrre temporanee ma talora significative riduzioni dell’apporto di sangue e ossigeno al cervello, in un organismo che ha limitate capacità di adattare il flusso cerebrale alle varie situazioni.

Ne possono derivare emorragie periventricolari, con conseguenze variabili, da nessuna a modeste limitazioni e ritardi nello sviluppo neurologico del bambino, fino a gravi deficit neurologici o anche morte nel 30-40% dei casi.

Altra complicanza neurologica temibile, anch’essa da ridotto apporto di ossigeno al cervello, è la leucomalacia periventricolare, che in una percentuale del 15-20% può causare una paralisi spastica.