Strabismo

Cos’è

Per strabismo si intende una deviazione di uno o entrambi gli occhi rispetto al punto di fissazione. In altre parole, gli occhi non si muovono parallelamente fra loro.

Nei bambini affetti da strabismo, le immagini che partono dalla retina dei due occhi e arrivano al cervello risultano sdoppiate (diplopia), ed è per questo motivo che il cervello tende poco alla volta a sopprimere le immagini che provengono dall’occhio strabico e lasciare solo quelle che arrivano dall’occhio normale.

La conseguenza più grave dello strabismo è l’ambliopia, cioè un occhio “pigro” che, se non trattato, può portare a gravi danni della vista, fino alla perdita della visione di un occhio (irreversibile dopo i sei anni).

Tipi di strabismo

Esistono varie forme di strabismo a seconda della deviazione dell’occhio:

esotropia: è la forma più frequente, l’occhio è deviato verso l’interno (strabismo convergente)
exotropia: l’occhio è deviato verso l’esterno (strabismo divergente)

Molto più raramente l’occhio è deviato verso l’alto o il basso.

Lo strabismo inoltre può essere:

latente, se la deviazione si manifesta solo in alcuni momenti particolari (ad esempio stanchezza o malattie febbrili)
concomitante, se la deviazione è sempre presente

Cause

Strabismo “fisiologico” e falso strabismo

Normale fase di sviluppo: nei primissimi mesi di vita può essere “fisiologico”, cioè normale, che il bambino presenti occasionalmente momenti in cui è presente strabismo, in particolare quando cerca di fissare un oggetto da vicino. Questo fenomeno si risolve spontaneamente con la crescita.
Epicanto: in questo caso si parla di “falso strabismo”, dovuto in realtà solo ad un particolare taglio degli occhi e della base del naso (aspetto “orientaleggiante”, frequente nei bambini asiatici).

Strabismo vero

Prematurità: nei bambini fortemente prematuri il rischio di strabismo è molto elevato.
Anisometropia: presenza di differente visione tra i due occhi, spesso legata ad una forte ipermetropia (in questo caso lo strabismo si manifesta in genere all’età di 2-3 anni).
Malattie dell’occhio: cataratta congenita, retinoblastoma, glaucoma congenito (sono malattie fortunatamente rare, ma vanno prese in considerazione nel neonato e nel lattante).
Malattie neurologiche e tumori cerebrali: in questi casi lo strabismo è “secondario” rispetto alla malattia di base

Strabismo idiopatico

In questi casi non è possibile identificare una causa precisa.

Diagnosi

È molto importante la diagnosi precoce, per evitare che si instauri un’ambliopia.

Per la diagnosi sono fondamentali l’osservazione da parte dei genitori, stimolata e guidata dal pediatra, dei movimenti oculari e in genere dello sviluppo visivo del bambino, e i test visivi somministrati dal pediatra durante le visite di controllo.

test del riflesso rosso: serve al pediatra per sospettare alcune patologie oculari (come cataratta congenita e retinoblastoma) che possono essere responsabili di strabismo, e che andranno eventualmente confermate da visita specialistica. Si esegue nei primi giorni di vita e successivamente in occasione dei primi di bilanci di salute programmati dal pediatra. Nel bambino sano, la luce di un oftalmoscopio puntata sulla pupilla, che deve essere sufficientemente dilatata (eventualmente con uso di gocce midriatiche), genera un riflesso rosso nell’occhio esaminato. Questo riflesso deve essere uguale per entrambi gli occhi.
Test dei riflessi corneali (test di Hirschberg): è uno dei test più utilizzati per la ricerca di uno strabismo. Si esegue in un ambiente poco illuminato. Il pediatra si pone di fronte al bambino e manda un fascio di luce, da una pila o da un oftalmoscopio, verso la glabella (cioè la parte alta del naso, al centro tra le due sopracciglia). Dalle cornee del bambino si genera un riflesso puntiforme, luminoso, che deve essere simmetrico tra i due occhi. Una eventuale asimmetria dei riflessi è invece indice di strabismo.
Test di Lang (o stereotest): è utilizzato in genere all’età di 2-3 anni, può essere somministrato anche prima in alcuni bambini collaboranti. Il bambino è tenuto in braccio dal genitore, il pediatra si pone di fronte e, a distanza di 30-40 cm, gli mostra una cartolina plastificata su cui risaltano delle figure, ottenute da una serie di puntini in bianco e nero. Queste figure (es. una stella, un gatto e una macchina nel test di Lang1) sono visibili solo se il bambino vede con entrambi gli occhi. Al bambino più grande viene chiesto di riconoscerle e nominarle, il bambino più piccolo invece cercherà di toccarle o afferrarle. Questo test, se praticato correttamente, ha un alto valore predittivo per il riconoscimento di uno strabismo o di una ambliopia marcata.
Cover test: si esegue con il bambino è seduto o tenuto in braccio a un genitore, si attira la sua attenzione con un piccolo oggetto colorato posto di fronte, alla distanza di 30-40 cm. Si schermano con una paletta in plastica opaca alternativamente i due occhi. Normalmente i due occhi fissano l’oggetto restando nella stessa posizione, in caso di strabismo invece è possibile vedere un movimento dell’occhio che devia dietro la paletta.

In tutti i casi di sospetto strabismo è sempre opportuna una valutazione da parte di un oculista esperto in questo specifico campo, con il supporto anche di un ortottista (tecnico specializzato nella valutazione dei movimenti oculari).

Quando rivolgersi al medico

Il grado di strabismo può variare considerevolmente e talora essere appena percettibile e difficile da cogliere da parte dei genitori. I possibili segni di allarme che richiedono una valutazione da parte del pediatra e/o dell’oculista sono:

nei primi tre mesi di vita gli occhi costantemente non appaiono in asse, ma “vagano” divergendo verso l’esterno o convergono stabilmente;
dopo i 3 mesi uno o ambedue gli occhi spesso divergono o convergono l’uno rispetto all’altro;
il bambino inclina il capo in modo da cercare di tenere gli occhi allineati o devia un occhio, soprattutto in condizioni di alta luminosità, per evitare di “vedere doppio”;
nelle foto un occhio non presenta il riflesso rosso.

Terapia

Il trattamento dello strabismo deve essere il più precoce possibile, per prevenire l’ambliopia.

Nelle forme lievi di strabismo può essere sufficiente l’uso di occhiali, eventualmente associato ad esercizi ortottici e alla occlusione dell’occhio “normale”, in modo da “ricordare” al cervello di continuare a utilizzare ambedue gli occhi, cosa che può talora di per sé migliorare lo strabismo.

Nelle forme più gravi può essere necessario ricorrere, presso centri altamente specializzati, alla terapia chirurgica, che “riposiziona” i muscoli in modo da riallineare tra loro i bulbi oculari.